Кровохарканье
Кровохарканье может быть следствием разрыва, тромбоза и эмболии сосудов, а также диаледеза эритроцитов при повышенной проницаемости их стенок. Во многих случаях встречаются различные сочетания сосудистой патологии легких и бронхов.
Разрывы сосудистых стенок наблюдаются в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт). Нередко образуются аневризматические и варикозные расширения с последующими истончениями и разрывами стенок (бронхоэктазы, хроническая пневмония и пневмосклероз, инородные тела; геморрагические вазопатии). Образованию и разрыву сосудистых аневризм способствуют гипертензии в малом круге кровообращения, местные затруднения кровотока (при очаговых пневмосклерозах, к примеру) и анатомическая неполноценность сосудов (вазопатии). Аневризма аорты может вскрываться в трахею, бронхи и легочную паренхиму; при этом смертельному кровотечению нередко предшествует сравнительно небольшое кровохарканье.
Повышенная проницаемость сосудов наблюдается при острых пневмониях (крупозная, вирусные), а в сочетании с тромбозом имеет место при аллергических васкулитах и прежде всего у больных ревматизмом, узелковым периар–териитом, синдромами Вегенера и Гудпасче. Аллергическим васкулитам свойственны микроинфаркты и некротические изменения в легких (образуются небольшие тонкостенные полости). Эмболии с последующим развитием инфарктов (при септических эмболиях образуются гнойники) встречаются у больных тромбофлебитами, а также при тромбообразовании в правых полостях сердца (тяжелая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, мерцательная аритмия). Тромбоэмболические осложнения в легких отмечаются при тромбоцитозах. Кровохарканье может быть одним из проявлений геморрагического диатеза, обусловленного тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Следует упомянуть и о синдроме Силена–Геллерштедта (см.).
Характер и размеры кровохарканья не имеют решающего диагностического значения. Однако нельзя не отметить, что наиболее значительные легочные кровотечения наблюдаются при разрывах крупных сосудов (вплоть до аорты, о чем также следует помнить). Они иногда провоцируются сильным кашлем. В противоположность этому тромбоэмболические кровохарканья вызывают кашель.
Даже однократное кровохарканье, а также наличие скрытой крови в мокроте требуют выяснения причины. Для поисков микобактерий и раковых клеток необходимо посылать в лабораторию не сгустки крови, а мокроту без значительных примесей крови. Тщательное рентгенологическое обследование зачастую имеет решающее значение в распознавании анатомического субстрата кровохарканья, но не его сущности.
Нельзя игнорировать и обычных физических методов исследования. При выявлении катаральных явлений в нижних отделах легких после легочного кровотечения не исключается возможность аспирационной пневмонии. В подобных случаях следствие ошибочно может быть принято за причину. Кстати, ателектазы также иногда возникают в результате кровотечения (обтурация бронхов сгустками крови). Динамические наблюдения решат диагностические сомнения. Быстрые (в течение 7–10 дней) ликвидация пневмонических явлений и восстановление проходимости бронхов – доказательства в пользу аспирационного (и воспалительного) характера их. Туберкулезная диссеминация и тем более раковые ателектазы отличаются значительной стойкостью.
При отсутствии изменений в легких и внелегочной патологии, которой можно было бы объяснить кровохарканье (кровотечение), необходимо прибегнуть к тщательному ЛОР обследованию и бронхоскопии. Если и после этого не будет установлен источник кровотечения, понадобится динамическое наблюдение за больным.
Массивное гигщеводное и желудочное кровотечение может симулировать легочное. Напротив, при заглатывании крови, выделяющейся из легких, иногда возникает кровавая рвота и появляется кровь в кале – обстоятельства, требующие внимательного изучения в каждом случае.
