Сифилис
Этиология, патогенез сифилиса. Возбудитель — бледная спирохета (трепонема). Заражение сифилисом в подавляющем большинстве случаев происходит половым путем. Бытовое заражение — через предметы домашнего обихода, посуду, полотенца и т. п. —в настоящее время наблюдается редко. Бледные трепонемы проникают в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Для их проникновения достаточно незначительных незаметных невооруженным глазом трещинок, ссадин, которые почти всегда имеются на слизистых оболочках. Бледные трепонемы быстро попадают по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, а затем и в другие органы.
Течение сифилиса. Сифилис, своевременно не распознанный, без лечения, десятки лет протекает латентно. Периодически возникающие рецидивы в ранние периоды болезни часто остаются незамеченными. Нередко больные обращаются к врачу лишь с поздними проявлениями болезни, когда возникают тяжелые поражения внутренних органов или центральной нервной системы.
Первичный период сифилиса. Через 3—4 недели после заражения (инкубационный период) на месте проникновения инфекции проявляется эрозия или язвочка (первичная сифилома, твердый шанкр). На высоте своего развития первичная сифилома представляет собой безболезненную эрозию или язвочку диаметром 0,5—1 см, правильных округлых очертаний, слегка выступающую над окружающей кожей или слизистой оболочкой. Края эрозии ровные, отлогие. Дно гладкое, блестящее, как бы лакированное, мясо-красного цвета или покрытое сероватым некротическим налетом. Отделяемое скудное, серозное или серозно-гнойное. В основании определяется инфильтрат плотно-эластической консистенции, резко отграниченный от окружающей кожи. При осложнении пиококковой инфекцией первичная сифилома может утратить описанные характерные черты; в таких случаях распознавание ее затруднено. Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель, а затем подвергаться эпителизации. В отдельных случаях она может остаться незамеченной, так как не беспокоит больного и быстро эпителизируется. Это обычно наблюдается у женщин в связи с особенностями анатомического строения их половых органов. Поэтому женщины нередко пропускают первичный период и обращаются к врачу во вторичный или даже отдаленный третичный период. Часто после эпителизации первичной сифиломы продолжительное время сохраняется на ее месте плотный инфильтрат, который в отдельных случаях может держаться недели и даже месяцы. Обычно первичная сифилома единична, но в отдельных случаях можно наблюдать 2 и более язвочек.
При локализации первичной сифиломы в области препуциального мешка или большой половой губы может возникнуть отек с уплотнением (индуративный отек), затрудняющий распознавание болезни, так как вследствие фимоза первичная сифилома может быть скрыта и недоступна осмотру. В таких случаях диагноз должен быть подтвержден серологическими исследованиями крови или исследованием на бледную трепонему после разрешения фимоза. Специфическое лечение не следует начинать до лабораторного подтверждения диагноза. Нередко первичная сифилома осложняется эрозивным баланопоститом. Множество эрозий на головке и внутренней поверхности препуциального мешка затушевывают клиническую картину и затрудняют распознавание болезни. В таких случаях исследование на бледную трепонему может не дать положительных результатов и диагноз основывается на серологических исследовательских и клинических наблюдениях. Лабораторные исследования на бледную трепонему могут быть отрицательными и при осложнении первичной сифиломы гангренизацией или фагеденизмом.
Серологические реакции крови лишь с 5—6-й недели после заражения в части случаев становятся положительными. К 9—10-й неделе на грани перехода во вторичный период они становятся положительны почти в 100% случаев. В зависимости от результатов серологических исследований первичный период принято подразделять на серонегативный и серопозитивный.
Регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон, склераденит) — постоянный симптом первичного периода сифилиса; он возникает обычно через неделю после появления первичной сифиломы и остается продолжительное время после ее исчезновения. Лимфатические узлы увеличиваются до размера боба, лесного или грецкого ореха, плотны и безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями. Однако при осложнении первичной сифиломы пиококковой инфекцией регионарный лимфаденит утрачивает описанные типичные черты. Лимфатические узлы могут быть спаянными и болезненными.
Общее течение первичного периода 9—10 недель, если считать с момента заражения.
Распознавание сифилиса в первичный период основывается на описанной клинической картине, обязательном исследовании на бледную трепонему и серологических исследованиях крови. При этом следует помнить, что до 5—6-й недели после заражения серологические исследования крови показывают отрицательный результат.
Вторичный период сифилиса. Сифилис II свежий характеризуется генерализованными сыпями и полиаденитом. Сыпи чаще розеолезные, папулезные, реже пустулезные. Сифилитическая розеола размером с ноготь, правильных округлых очертаний, не шелушится. Сифилитические папулы могут быть различных размеров: милиарные, лентикулярные, нуммулярные и широкие кондиломы. Последние локализуются обычно в складках, не наружных половых органах, вокруг ануса. Сыпи вторичного периода обычно разрешаются бесследно. Под влиянием специфического лечения они исчезают в течение 2—3 недель, а без лечения держатся 2—3 месяца. В этот период болезни хорошо выражен полиаденит.
Сифилис II латентный. После исчезновения сифилитической сыпи болезнь переходит в латентный период, который может продолжаться либо несколько месяцев, либо много лет. Из клинических симптомов в этот период могут быть полиаденит, а также положительные серологические реакции крови и изменения в спинномозговой жидкости.
Сифилис II рецидивный. В течение вторичного периода может быть один или несколько рецидивов, которые характеризуются сыпями, как и в свежем периоде, но рецидивные сыпи отличаются от свежих наклонностью к группировке, ограниченной локализацией (например, только в области гениталий или на слизистых оболочках полости рта). Кроме указанных выше сыпей, в рецидивный период могут быть нарушения пигментации (лейкодерма) и облысение. Лейкодерма локализуется преимущественно в области шеи. Это депигментированные пятна правильных очертаний, располагающиеся на фоне гиперпигментации, имеющие вид сетки или кружева. Сифилитическая плешивость в типичных случаях имеет вид мелких: очажков поредения волос, равномерно рассеянных по голове. Нередко сифилитическое облысение может быть диффузным и напоминать себорейное, но в отличие от последнего при сифилитическом облысении волосы выпадают в короткий срок и преимущественно на висках.
Третичный период сифилиса. Через 3—4 года сифилис хронологически переходит в третичный период. Для него характерны высыпания на коже и слизистых оболочках бугорков или узлов (гумм). Бугорки характеризуются группировкой, иногда с выраженной серпигинизацией. Гуммы обычно одиночные, локализуются часто в области голеней, носа, небной перегородки, глотки. Как бугорки, так и гуммы имеют наклонность к некрозу, изъязвлению и последующему рубцеванию. Края гуммозных язв крупные, отвесные, дно покрыто гуммозным стержнем. Рубцы после бугоркового сифилиса имеют своеобразный вид: они неровные, неравномерно пигментированы, что придает им мозаичный вид. Рубцы после гуммы правильных округлых очертаний, с гладкой или звездчатой поверхностью. В третичный период болезни нередко поражаются кости (гуммозный остеопериостит), внутренние органы и нервная система. Серологические реакции в третичный период не всегда положительные. При активных проявлениях болезни они могут быть положительными до 85%, а при латентном течении — до 60%, поэтому в данный период болезни не могут служить надежной опорой при диагностике.
Врожденный сифилис сифилиса. Сифилитическая инфекция может через плаценту проникать в плод, и ребенок заболевает сифилисом во внутриутробный период. В зависимости от времени заболевания матери и от других причин ребенок может родиться мертвым или с различной степенью проявлений болезни. Возможны следующие варианты: 1) рождение мертвого, мацерированного плода; 2) рождение живого, но нежизнеспособного ребенка вследствие тяжелых поражений внутренних органов и кожи; 3) рождение жизнеспособного ребенка, но с разной степенью сифилитических поражений кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, нервной системы; 4) рождение внешне здорового ребенка, но с положительными серологическими реакциями крови; 5) рождение вполне здорового ребенка с отрицательными серологическими реакциями крови, которые позднее, однако, могут стать положительными, но могут все время оставаться отрицательными. В поздние периоды болезни мать, даже не получавшая специфического лечения, в части случаев может родить здорового ребенка.
Симптомы, течение сифилиса. Врожденный сифилис может протекать с клиническими проявлениями и латентно. Клинические проявления врожденного сифилиса так же многообразны, как и приобретенного. По клиническим проявлениям врожденный сифилис подразделяется на ранний и поздний. Ранний врожденный сифилис в свою очередь делится на: а) сифилис плода, б) сифилис детей грудного возраста и в) сифилис детей в возрасте от 1 года до 4 лет. При раннем врожденном сифилисе отмечается розеолезная, папулезная и пустулезная сыпь, нередко встречается полиморфизм высыпаний. Кроме того, в грудном возрасте наблюдаются поражения, которые не встречаются при приобретенном сифилисе: сифилитическая пузырчатка с излюбленной локализацией на ладонях и подошвах, диффузная папулезная инфильтрация с преимущественной локализацией вокруг рта, на подбородке, сифилитический насморк, остеохондриты. При позднем врожденном сифилисе на коже и слизистых оболочках наблюдаются те же симптомы, что и при приобретенном гуммозном периоде (бугорки, гуммы). Кроме того, при позднем врожденном сифилисе имеется ряд дистрофий (стигм); дистрофии зубов (полулунные выемки на верхних резцах), паренхиматозный кератит и глухота (компоненты триады Гетчинсона), саблевидные голени. Перечисленные стигмы относятся к достоверным признакам врожденного сифилиса. Помимо этого, существует ряд вероятных признаков (различные дистрофии зубов, изменение конфигурации черепа и др.), которые могут иметь диагностическое значение лишь в комплексе с другими данными.
Распознавание сифилиса основывается на клинических симптомах и положительных результатах серологических исследований крови. Следует помнить, что в 1-й месяц после рождения и в поздний период врожденного сифилиса, протекающего нередко латентно, серологические реакции в части случаев могут быть отрицательными.
Лечение сифилиса. Препараты пенициллина в настоящее время являются основными при лечении всех форм сифилиса. Кроме того, как вспомогательные средства применяют препараты висмута и йода.
Пенициллин вводят внутримышечно по 50 000 ЕД через каждые 2 часа (8 раз в сутки) в 0,5% растворе новокаина, на курс лечения 6 000 000 — 8 000 000 ЕД. Курсовая доза зависит от того, в какой период болезни начато лечение, а также от веса больного.
Экмоновоциллин — взвесь новокаиновой соли пенициллина в экмолине. Выпускается в двух флаконах: в одном содержится 300 000 или 600 000 ЕД новокаиновой соли пенициллина, в другом 2,5 или 5 мл водного раствора экмолина. Взвесь готовят непосредственно перед введением путем смешения обеих жидкостей. Экмоновоциллин во избежание осложнений (эмболия, тромбоз) вводят двухмоментным способом с помощью длинной иглы в верхне-наружный квадрант ягодицы.
Бициллин-1 — дюрантный препарат пенициллина (кристаллическая соль бензил пенициллина с дибензилэтилендиамином) — порошок белого или слегка кремового цвета. С водой или физиологическим раствором образует стойкую взвесь. Разовая доза 1 200 000—2 400 000 ЕД.
Бишиллин - 3 — дюрантный препарат пенициллина — содержит равные части кристаллической калиевой (или натриевой) соли бензилпенициллина, новокаиновой соли бензилпенициллина и этилендиаминовой соли бензилпенициллина. Вводят внутримышечно в тех же дозировках, что и бициллин-1.
Бийохинол представляет собой 8% взвесь йод-хининвисмута в стерильном миндальном масле. Перед применением препарат необходимо слегка подогреть на водяной бане, затем тщательно взбалтывать до получения равномерной взвеси. Инъекции производят длинными иглами двухмоментным способом в наружно-верхний квадрант ягодиц. Разовая доза 3 мл на 3 суток, из расчета 1 мл на сутки, на курс лечения 40—50 мл.
Бисмоверол – 7% взвесь основной висмутовой соли висмуто-винной кислоты в нейтральном персиковом масле. Техника введения такая же, как и биохинола. Дозы: разовая 1 мл бисмоверола через день, всего на курс лечения 16—20 мл.
Препараты йода в настоящее время применяют как вспомогательные лишь в третичный период сифилиса. Наиболее широкое применение находит иодистый калий (Sol. Kalii iodati 4% 200 мл) по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды, на молоке.
Лечение сифилиса в различные периоды болезни. Превентивное (предупредительное) лечение должно проводиться лишь в тех случаях, когда в результате конфронтации установлена возможность заражения и с момента возможного заражения прошло не более 3 недель. Если же прошло больше 3 недель, то лечение следует проводить как в первичном серонегативном периоде. Для превентивного лечения назначают один курс водорастворимого пенициллина в суммарной дозе 8 000 000 ЕД.
Лечение сифилиса в первичный серонегативный период. Проводят 2 курса пенициллино-висмутового лечения (курс пеницилина и висмутового препарата считается как один курс). В начале проводят курс пенициллина, а затем без перерыва курс бийохинола или бисмоверола. Перерыв между пенициллино-висмутовым курсом один месяц. Курсовую дозу пенициллина (экмоновоциллин) в этот период устанавливают из расчета 100 000 ЕД на 1 кг веса больного.
Больные, вес которых не достигает 60 кг, получают не менее 6 000 000 ЕД на курс лечения. Водорастворимый пенициллин (без препаратов висмута), следует применять в виде 3 курсов с перерывами 2—3 недели между ними. Бициллин-1 вводят по 1 200 000 ЕД через каждые 5 дней или 2 400 000 ЕД через каждые 9 дней, бициллин-3 — соответственно через 4 и 7 дней. Перерыв между курсами 2—3 недели.
Лечение сифилиса в первичный серопозитивный период. Рекомендуются 4 курса пенициллино-висмутового лечения с интервалом между курсами 1 месяц. Лечение бициллином-1 или бициллином-3 включает 3 курса по изложенной методике.
Лечение сифилиса во вторичный свежий период. Рекомендуется 5 курсов пенициллино-висмутового лечения с интервалом между курсами 1 месяц. Дозы пенициллина — 120 000 ЕД на 1 кг веса больного. При лечении бициллином-1 или бициллином-3 рекомендуется проводить 4 курса.
Лечение сифилиса во вторичный рецидивный период. Проводят 6 курсов пенициллино-висмутового лечения. Бициллин-1 или бициллин-3 применяют в виде 5 курсов.
Лечение сифилиса в третичный период и при серорезистентном сифилисе. Проводят 6 курсов пенициллино-висмутового лечения. Бициллин-1 или бициллин-3 применяют в виде 5 курсов. Курсовая доза — 140 000 ЕД на 1 кг веса больного. При терапии больных сифилисом препаратами пенициллина следует учитывать возможность развития аллергических реакций.
Неспецифическую терапию проводят преимущественно при серорезистентных формах сифилиса. Она изменяет реактивность организма, оказывает на него стимулирующее действие и повышает эффективность специфической терапии. Поэтому неспецифическую терапию больным сифилисом следует применять одновременно со специфической. Рекомендованы различные методы неспецифической терапии, но практическое значение имеют лишь некоторые.
Пирогенал — препарат, представляющий собой сложный безбелковый полисахаридный комплекс. Его вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодиц в дозах 10—30 мкг. В дальнейшем дозу повышают до 100—150 мкг в зависимости от реакции организма больного. Инъекцию пирогенала производят через 2—3 дня; на курс лечения 6—12 инъекций. Температура повышается через 1—2 часа после инъекции, достигая высшего уровня через 4—6 часов. Следует отметить, что у части больных температурная реакция слабо выражена.
Ультрафиолетовое облучение применяют эритемными дозами по зонам 1 раз в 3—4 дня. Зоны для облучения определяют так: туловище и конечности делят на 12 зон — 4 зоны сзади и 4 зоны спереди и еще 4 зоны на нижних конечностях.
Критерий излеченности сифилиса.
1. Критериями излеченности являются: а) данные клинические (состояние кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, нервной системы и органы чувств), рентгенологического и лабораторного (серологическое и ликворологическое) методов исследований. Исследование ликвора обязательно у всех начавших лечение по поводу вторичного рецидивного, нервного, неведомого (скрытого серопозитивного), серорецидивного и серорезистентного сифилиса.
2. Больные, закончившие лечение сифилиса, могут быть сняты с учета при следующих условиях: а) получившие превентивное лечение — после диспансерного наблюдения не менее 1 года; б) начавшие лечение в стадии первичного серонегативного сифилиса — после полноценного лечения и диспансерного наблюдения в течение 2 лет, на протяжении которых каждые 3—6 месяцев должен производиться клинико-серологический контроль; в) начавшие лечение в стадии первичного серопозитивного, вторичного свежего, вторичного рецидивного и вторичного скрытого сифилиса — после окончания полноценного лечения и 5 последующих лет диспансерного наблюдения; г) начавшие лечение в третичной скрытой стадии — после окончания полноценного лечения и 5 последующих лет диспансерного наблюдения; д) начавшие лечение серорезистентного или неведомого сифилиса — после окончания полноценного лечения (включающего и неспецнфическое лечение) и последующего диспансерного наблюдения в течение 5 лет.
3. Начавшие лечение при отсутствии проявлений сифилиса, у которых диагноз сифилиса в прошлом был твердо установлен, но которые недостаточно лечились, не берутся на учет, если от начала заражения прошло более 10 лет и обследование у терапевта, рентгенолога, невропатолога, окулиста, отиатра не выявило специфических изменений. Во всех случаях такие лица подвергаются соответствующему лечению с последующим диспансерным наблюдением в течение 5 лет.
4. Начавшие лечение по поводу врожденного сифилиса (все формы) могут быть сняты с учета после окончания полноценного лечения и диспансерного наблюдения в течение 5 лет. Начавшие лечение в детском возрасте подвергаются повторному обследованию органов чувств и нервной системы с наступлением половой зрелости. Аналогичному обследованию подлежат и дети, получившие профилактическое лечение.
