Методы внепочечного (экстракорпорального) очищения

В последние годы быстро развиваются вспомогательные методы внепочечного очищения организма и в первую очередь различные виды диализа, основанные на использовании синтетических и естественных полупроницаемых мембран. Практически диалезу может быть подвергнуто любое вещество низкого молекулярного веса, находящееся в кровеносном русле в растворенном и не связанном с белками или липоидами состоянии. Подобные вещества называются диализирующимися и могут быть удалены из организма при помощи одного из видов диализа.

Гемодиализ осуществляется аппаратом искусственная почка, который позволяет проводить экстракорпоральный диализ крови с помощью специальных солевых растворов через синтетическую мембрану-целлофан. Операцию гемодиализа обычно проводят в одном из «почечных центров» специально подготовленным персоналом. Техника проведения операции изложена во многих руководствах (А. Я. Пытель и др., 1963). Гемодиализ успешно применяют при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, бромидами, метиловым алкоголем, тяжелыми металлами и другими ядами для их ускоренного выведения в первые часы после попадания в организм, а также для лечения острой почечной недостаточности при отравлениях нефротоксическими ядами: сулемой, антифризом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, медным купоросом, уксусной кислотой и пр. Противопоказаниями к проведению операции гемодиализа являются острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), а также выраженные нарушения свертываемости крови при опасности кровотечения в условиях применения гепарина.

Перитонеальный диализ основан на диализе крови путем искусственно создаваемого асцита. В данном случае мембраной для диализа служит естественный серозный покров брюшины. Техника проведения операции проста. Под местной анестезией делают небольшой разрез по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. Вскрывают брюшину и в разрез вставляют специальную резиновую или пластмассовую трубку, плотно фиксируя ее несколькими швами. Вместо разреза некоторые авторы рекомендуют использовать троакар большого калибра с мандреном. Через трубку проводят пластмассовый катетер, соединенный с двумя сосудами с диализирующей жидкостью (система для перитонеального диализа выпускается отечественной промышленностью). Указанную жидкость вливают в брюшную полость в объеме 2—3 л, а через час удаляют через ту же систему. В течение 10—16 часов, пока продолжается диализ, через брюшную полость таким образом проходит около 20—25 л жидкости. В связи с опасностью инфицирования брюшной полости и раздражения брюшины более продолжительный диализ не рекомендуется; его можно повторить через сутки. В зависимости, от целей операции и симптоматики заболевания применяют различный состав диализирующей жидкости, однако она всегда является гипертоничной по отношению к плазме крови. Наиболее распространен следующий состав жидкости:

NaCl	6,1	г
КСl	0,35	»
MgCl2	0,05	»
CaCl2	0,23	»
PO4H2Na	0,07	»
CO3HNa	2,2	»
Глюкоза	20,0	»
Вода дистиллированная до 1 л

К 1 л жидкости добавляют 10 000 ЕД пенициллина, 0,1 г стрептомицина и 10 мг гепарина. Кроме инфекции, возможным осложнением операции может быть плохая эвакуация жидкости, что обычно является следствием нарушения проходимости катетера. В этом случае изменяют его положение в брюшной полости или извлекают для ревизии. Показанием к проведению перитонеального диализа является ускоренное удаление из организма диализирующихся ядов, длительно циркулирующих в крови, например дихлорэтана, барбитуратов и пр., а также лечение уремии при острой почечной недостаточности. Выведение ядов из организма путем перитонеального диалеза можно усилить, если создать повышенную алкалинизацию диализирующей жидкости или добавить в нее гипертонический раствор глюкозы или 5% раствора альбумина. Перитонеальный диалез противопоказан при признаках перитонита или при наличии инфекционного очага в червеобразном отростке и органах малого таза. Операция может быть произведена в условиях обычной операционной, подкупает своей простотой и может использоваться в комбинации с методами форсированного диуреза или гемодиализом.

Существуют методы кишечного и гастрального диализа с использованием ионообменных смол, когда роль фильтрирующей мембраны играет слизистая оболочка кишечника и желудка, однако указанные методы внепочечного очищения в силу своего технического несовершенства широкого практического применения не получили.

Для оценки эффективности лечения различными методами форсированного диуреза и диализа приводим данные о сравнительном клиренсе ядов при этих мероприятиях.

Сравнительный клиренс очищения организма
Спонтанное удаление яда с мочой	1мл/мин
Форсированный диурез с использованием ртутных мочегонных	3,5 »
Ощелачивание двууглекислой содой	5,1 »
Осмотический диурез с использованием мочевины и алкалинизация плазмы	17 »
Гемодиализ	35 »
Перитонеальный диализ	9 »

Обменно-замещающее переливание крови также является действенным методом внепочечного очищения организма. Смысл данной операции заключается в замене большей части крови больного кровью донора при помощи массивного кровопускания и одновременного массивного переливания крови. При этом количество реально замещаемой крови значительно меньше того количества крови, которое переливается, что показано на следующей схеме (табл. 16).

Таблица 16 Соотношение количеств перелитой и реально замещенной крови

Количество перелитой крови в л по сравнению с объемом крови больного	Количество перелитой крови, находящейся в кровеносном русле, в %
0,5	39,4
1,0	63,2
1.5	77,5
2.0	86,5
2.5	91,8
3,0	95,0

Обычно для операции обменного переливания крови используют от 2 до 6 л одногруппной, подобранной по резус-фактору крови одномоментно. Техника операции не сложна. Для кровопускания производят секцию большой поверхностной вены бедра, через которую центрально на глубину 20—30 см вводят полиэтиленовый катетер. Кровь выводится самотеком либо с помощью любого вакуумного насоса, например от аппарата «искусственная почка». Под небольшим давлением из аппарата Боброва (лучше через катетер) кровь переливают в одну из кубитальных вен. Разница между количеством переливаемой и извлекаемой крови не должна превышать нескольких десятков миллилитров на протяжении всей операции. Каждому флакону объемом 250 мл переливаемой крови должен соответствовать такой же флакон удаляемой крови, что должно продолжаться в среднем 5—10 минут на один флакон. Таким образом, замещение одного объема крови больного (5—6 л) занимает обычно 2—3 часа. Для предупреждения тромбирования катетеров внутривенно вводят 5000 единиц гепарина. При использовании для переливания донорской крови, содержащей цитрат натрия, на каждый литр ее внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Для предупреждения возможных реакций на переливание крови перед операцией рекомендуется подкожная инъекция пипольфена (2 мл 2,5% раствора) или димедрола и промедола (1 мл 2% раствора). В этом отношении для операции предпочтительнее использовать фибринолизную (кадаверную) кровь от 1—2 доноров (П. Л. Сухинин и др., 1967). Показаниями к замещению крови следует считать тяжелые отравления ядами, длительно циркулирующими в крови (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, акрихин и пр.), тяжелые поражения крови (метгемоглобинами, острый гемолиз) при отравлениях нитросоединениями, мышьяковистым водородом, уксусной эссенцией и пр. Противопоказанием является стойкая сердечно-сосудистая недостаточность — коллапс, отек легких.