Аппендицит

Патогенез аппендицита. Рефлекторный спазм сосудов червеобразного отростка часто разрешается спонтанно за счет коррелятивных связей нервной системы. Если спазм длителен, возникают участки ишемии в стенке отростка с развитием некроза. Наличие в просвете отростка каловых камней, глистов и т. д. способствует развитию процесса. Общие инфекции (ангина, грипп и др.) вызывают обострение хронического воспаления в отростке.

Форма аппендицита зависит от силы и длительности спазма сосудов, наличия местных изменений и состава флоры в отростке, а также от индивидуальной реакции организма. При слабых спастических явлениях изменения в отростке носят катаральный характер, при интенсивном спазме и стойкой ишемии развиваются деструктивные формы заболевания. Главная опасность аппендицита таится именно в развитии деструктивных форм.

Аппендицит острый

Симптомы в типичных случаях специфичны. Заболевание начинается внезапно болями в животе. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области, но чаще появляются под ложечкой, вокруг пупка, чтобы спустя несколько часов локализоваться в правой подвздошной ямке. С локализацией болей в указанном месте возникает и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом ясно выражено раздражение брюшины. Для острого приступа характерно повышение температуры до 38°, лейкоцитоз до 14 000—17 000, иногда рвота, запор. Возрастные изменения накладывают своеобразный отпечаток на типичную картину острого аппендицита. В детском возрасте преобладают общие явления: повышение температуры, рвота, разлитая болезненность брюшной стенки; раздражение брюшины может отсутствовать. Рвота бывает частой, что дает повод заподозрить пищевое отравление. В пожилом возрасте, наоборот, температура может быть нормальной или слегка повышенной (37,3—37,50), рвота отсутствует, пальпация живота в правой подвздошной области болезненна, но защитное напряжение мышц часто отсутствует, а раздражение брюшины выражено слабо.

В ряде случаев приступ протекает атипично. Например, заболевание начинается неукротимой рвотой, поносом, разлитыми болями в животе без типичной локализации. Температура может оставаться нормальной или повышаться до 38° и выше. При пальпации передней брюшной стенки раздражение брюшины выражено на всем протяжении, но нерезко. Пульс в пределах 76—90 ударов в минуту. В дальнейшем боли в покое стихают и появляются лишь при движениях больного. Лейкоцитоз достигает 16 000—18 000. В других случаях резкий болевой приступ является единственной жалобой больного. Спустя несколько часов боль стихает и в состоянии больного ничто не вызывает тревоги. Только пальпация в правой подвздошной области выявляет нерезко выраженное напряжение брюшной стенки и слабое раздражение брюшины.

Обильная и интимная рефлекторная связь червеобразного отростка и слепой кишки с желудком и двенадцатиперстной кишкой объясняет в ряде случаев схожесть клинической картины острого аппендицита с обострением язвенной болезни или прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Атипичность симптомов острого аппендицита объясняется и расположением отростка. Например, при забрюшинной локализации этого органа острый приступ протекает без раздражения брюшины и напряжения передней брюшной стенки. Боль локализуется в правой поясничной области и симулирует приступ почечной колики. Раздражение расположенного по соседству мочеточника усиливает имитацию мочекаменной болезни, особенно если в моче появляются белок, лейкоциты и эритроциты, обычно отсутствующие при остром аппендиците.

Тазовое расположение отростка, особенно при хроническом воспалении придатков матки, может симулировать воспаление придатков. При этом раздражение брюшины часто отсутствует, а влагалищное исследование позволяет отметить резкую болезненность правых придатков матки.

Течение острого аппендицита зависит от формы заболевания. Катаральный аппендицит обычно не таит опасности для больного и, поскольку деструктивные изменения в отростке в этом случае не развиваются, заболевание может оставаться в пределах начальной симптоматики долгое время (несколько дней), чтобы затем разрешиться спонтанно или перейти в хроническую форму. Деструктивные формы острого аппендицита развиваются иногда крайне бурно. Именно они дают начало тяжелым осложнениям — инфильтратам, абсцессам, перитониту. Хотя симптоматика и течение острого аппендицита, как правило, определяются степенью морфологических изменений в отростке, в ряде случаев такая зависимость может отсутствовать. При этом возможны варианты, когда тяжелейшие патологические изменения в отростке находят незначительное отражение в клинической картине или даже симптоматика острого аппендицита выражена чрезвычайно скудно (например, только нерезкая болезненность в правой подвздошной области). Такое несоответствие между степенью изменений в отростке и симптоматикой заболевания может оставаться в течение многих часов и даже сутки, затем в течение нескольких часов бурно развивается картина разлитого перитонита и общей интоксикации. Последнее обстоятельство диктует особую тактику врача при подозрении на острый аппендицит.

Распознавание аппендицита. Прежде всего следует внимательно отнестись к анамнезу. Если больной говорит, что несколько часов назад перенес жестокий болевой приступ, нельзя игнорировать эти сведения, хотя, казалось бы, никаких признаков острого аппендицита при осмотре нет. При бурно развивающемся деструктивном аппендиците уже в течение нескольких часов может наступить полное омертвение отростка. Так как болевые импульсы в этом случае блокируются некрозом тканей, наступает картина мнимого благополучия, длящаяся 1—2 часа, вслед за которой развивается разлитой перитонит. Необходимо произвести пальцевое исследование прямой кишки. Пастозность, болезненность в правой стороне, а также болезненность при ощупывании переходной складки брюшины дугласова пространства позволяют исключить заболевания органов верхнего отдела брюшной полости. Однако при открытой прободной язве содержимое желудка натекает в правую подвздошную область и при пальцевом исследовании обнаруживаются указанные симптомы. Тщательное сопоставление этих данных с анамнезом необходимо для правильной ориентации в диагнозе. Мочекаменную болезнь в сомнительных случаях легко исключить, если есть возможность произвести урологическое исследование. Внутривенно введенная метиленовая синь при хромоцистоскопии, если мочевые пути не вовлечены в процесс, выделяется из устьев обоих мочеточников. Блокада почки свидетельствует в пользу мочекаменной болезни. При невозможности хромоцистоскопии целесообразно ввести 0,5% раствор новокаина в количестве 10—15 мл в область правого семенного канатика. При почечной колике болевой приступ купируется после этой манипуляции в течение 20—30 минут, при остром аппендиците болевой синдром остается.

Распознавание аппендицита в острой форме становится трудным при осложнениях. При бурно развивающемся деструктивном аппендиците некроз части или всего червеобразного отростка уже в течение нескольких часов от начала приступа может привести к прободению отростка и развитию перитонита, вначале местного, затем разлитого, а иногда сразу разлитого. В этих случаях живот доскообразно напряжен, что позволяет предполагать прободную язву. В отличие от прободной язвы в ранние сроки при перитоните как следствии деструктивного аппендицита пульс учащен, а не замедлен, температура чаще повышена. При прободной язве перкуссия часто обнаруживает исчезновение печеночной тупости за счет свободного газа, проникшего в брюшную полость. При аппендикулярном перитоните печеночная тупость сохранена.

Если организм успевает мобилизовать защитные силы до развития перитонита, то возможно два осложнения: образование аппендикулярного инфильтрата, поддиафрагмального и межкишечного абсцессов.

При проведении дифференциального диагноза следует помнить о возможности обратных ошибок, когда за острый аппендицит принимают другие хирургические и нехирургические заболевания.

Из нехирургических заболеваний острый аппендицит симулируют болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит и др.). Прикрытая прободная язва может дать типичную симптоматику острого аппендицита за счет раздражения брюшины, вызванного жидкостью, натекшей из желудка в правый латеральный канал брюшной полости. Установлению диагноза помогает анамнез (указание на язвенные симптомы в прошлом, «кинжальная» боль в начале болевой атаки и др.). Приступ мочекаменной болезни можно принять за острый аппендицит, если не учесть достаточно полно анамнез больного. Острый аппендицит можно спутать с острым воспалением придатков матки справа, которое иногда очень трудно, а в отдельных случаях невозможно четко отдифференцировать от острого аппендицита. Из нехирургических заболеваний симптомы мнимого острого аппендицита (главным образом напряжение передней брюшной стенки справа) возникают при пневмонии, плеврите. Эту возможность надо особенно иметь в виду у детей, когда четкий анамнез часто отсутствует, жалобы носят общий характер, а в некоторых случаях (у грудных детей) проявляются главным образом плачем.

Лечение аппендицита. Указание на жестокие боли несколько часов назад, наличие локальной болезненности в правой подвздошной области без других симптомов острого аппендицита при повышенном лейкоцитозе и т. д. являются показаниями к немедленной госпитализации больного, как и при осложненных формах (наличие явлений интоксикации при скудных симптомах). Наблюдение в сомнительных случаях допустимо только в условиях непосредственной близости от операционной, ибо как только диагноз подтвержден, необходимо произвести срочную аппендэктомию.

Аппендицит хронический

Крайне редко возникает как первично хроническое заболевание. В этом случае появляются тянущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе, беге. Какая бы то ни была болевая атака в анамнезе отсутствует. Чаще всего хронический аппендицит остается после перенесенного острого аппендицита как хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке. В этом случае заболевание протекает волнообразно: периодические боли в правой подвздошной области, возникающие при быстрой ходьбе, физическом напряжении или общей инфекции (ангина, грипп), сменяются периодами полного благополучия.

Течение хронического аппендицита. Хронический аппендицит протекает вяло, сопровождается потерей аппетита, диспепсическими явлениями. Субъективные жалобы преобладают над объективными, которые выражены слабо, а в отдельных случаях могут отсутствовать.

Распознавание хронического аппендицита. При четком анамнезе (приступ острого аппендицита) диагноз «хронический аппендицит» не представляет затруднений, но требует осторожности, так как во многих случаях, особенно если больной был госпитализирован по поводу острого аппендицита и не оперирован в стационаре, колебания врачей следует расценить как отсутствие полной уверенности в остром аппендиците. Боли в правой подвздошной области могут симулировать хронический аппендицит при наличии мочекаменной болезни, воспаления придатков матки, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и т. д. Поэтому диагноз хронического аппендицита может быть установлен только после того, как больной тщательно и полностью обследован. Для хронического аппендицита характерны симптомы Ровзинга, Ситковского, Волковича.

Лечение хронического аппендицита оперативное.

Аппендикулярный инфильтрат

Возникает как осложнение острого аппендицита. Наблюдается при хорошо выраженных защитных свойствах организма, после острого приступа аппендицита, обычно в течение первых 2 суток, однако возможно формирование инфильтрата и в течение первых часов заболевания. Заболевание характеризуется как общими, так и местными симптомами. Из общих симптомов характерно Повышение температуры до 38° и выше, озноб, лейкоцитоз до 15 000, учащение пульса соответственно температуре. Важно знать, что общие явления могут отсутствовать. Из местных симптомов главным является наличие болезненного ограниченного плотного воспалительного образования в правой подвздошной области. Могут быть выражены раздражение брюшины над инфильтратом, явления интоксикации: вялость, легкое возбуждение или, наоборот, сонливость.

Течение аппендикулярного инфильтрата благоприятное. Спустя некоторое время инфильтрат рассасывается, что “сопровождается нормализацией температуры и картины крови, улучшением общего состояния. При неблагоприятном течении инфильтрат абсцедирует. В последнем случае интоксикация усиливается, температурная кривая принимает гектическую форму.

Распознавание аппендикулярного инфильтрата. При наличии характерного анамнеза и данных пальпации диагноз не труден. При отсутствии общей реакции и болезненности в области инфильтрата, а также при отсутствии наклонности к рассасыванию инфильтрата возможно подозрение на опухоль слепой кишки, которая может развиться как исход истинного аппендикулярного инфильтрата.

Лечение аппендикулярного инфильтрата. При наличии перитонеальных симптомов или интоксикации необходима госпитализация больного. При отсутствии перитонита допустимо консервативное лечение дома. Если в течение 2 недель не наблюдается склонности инфильтрата к рассасыванию, показана госпитализация для дальнейшего лечения в условиях стационара и проведения дифференциального диагноза с опухолью слепой кишки.

Постельный режим, щадящая диета и в первые дни пузырь со льдом на область инфильтрата. По ликвидации общих явлений рассасывающая терапия.